Ime i Prezime
Ulica i kucni broj
Grad
Prekršajnom sudu u Puli
U zakonskom roku podnosim;
Prigovor
Na prekršajni nalog broj 512-09-30-24/67/20010 od datuma 05.01.2007.godine, zbog prekršaja iz čl. 196 st.6 ZOSPC-a, te molim da se u ovom predmetu provede glavna rasprava u kojoj bih dao svoju obranu i iznio okolnosti pod kojima se navedeni prekršaj dogodio.
U Puli, 24.05.2007. godine Ime i Prezime
Tako bi ti to trebalo izgledati..samo ubacis svoje podatke i 3 primjerka dostavis osobno u policijsku postaju ( upravu ) ili posaljes preporuceno sa povratnicom